◎母体保護法指定医師「研修機関」「連携施設」の新規申請についてはこちらをご覧ください（★）

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次回の「母体保護法指定医師審査会」は
令和7年1月30日(木)となっております。
(指定は、千葉県医師会理事会での承認後となります)

※令和7年2月には審査はありません。上記（1/30審査）の次の審査会は令和7年6月です。

令和3年10月審査より、
新規申請者が研修会未受講の場合は、
審査会を通っても受講するまでは指定保留となります。

その為、研修会未受講の新規申請者用に、

保護中: 【千葉県医師会より】（新規申請対象）指定医師研修会の動画配信について

をご用意しましたので、申請前にご受講ください。

※上記のページにはパスワードをかけています。
パスワードについては、下記事務局までお問い合わせください。

なお、下記該当者は受講証の提出が【免除】となります。

【免除】
指定期間内の指定証（コピー可）を提出すれば、
「7.母体保護法指定医師研修会「受講証」原本　1枚」は
免除となりますので、ご注意ください。（更新には、「受講証原本１枚」が必要）

（書式修正）
・様式7-2または3　母体保護法指定医師研修会受講誓約書

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申請をされる方は、
令和6年12月25日（水）までに（提出期限は厳守）、下記申請書類に審査料をそえて

①地区医師会に入会される方は地区医師会へ（地区医師会一覧）
　※審査料も地区医師会にてお支払いください
　※地区医師会の理事会の開催状況によっては、
　時間がかかる場合がありますので、入会先の地区医師会に早めにお問い合わせください。

または

②地区医師会に入会されない場合は千葉県医師会へ（HP）
　　※母体保護法指定医師審査委員会の審査委員長と面談が必要となります。
　　※提出締切：令和6年12月25日（水）（令和7年1月中に面談を行います）

ご提出ください。

取得にあたってのご相談は、下記宛にお願いいたします。

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千葉県医師会地域医療課　
TEL：043-239-5473（千葉県産科婦人科医学会事務局兼任）
Eメール：jimu@chibaog.org（千葉県産科婦人科医学会事務局代表アドレス）

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★母体保護法指定医師の申請について(　PDF　)
　※審査料等はこちらのPDFをご確認ください。

★千葉県医師会母体保護法指定医師指定規程（　PDF　）

【新規申請　提出書類】

1．指定申請書（様式１）（　PDF　　Word　）

※地区医師会への入会意思が無い等の事由により、
　地区医師会会長からの意見欄へ、意見および押印をいただけない場合は、
　審査委員長との面談が必要となります。　

　（※詳しくは規程の第4条（7）をご覧下さい）

2.　履歴書（様式２）（　PDF　　Word　）
　　※記載例（　PDF　）

3.　日産婦学会専門医認定証もしくは日本専門医機構産婦人科専門医認定証の写し
　　または
　　技能に関する主任指導医（第11条2号）の証明書（様式3）（　PDF　　Word　）　　　

　　※産婦人科専門医が未取得の場合は、（様式3）をご提出ください　　　　　

4.　施設の図面（平面見取り図）
　　
　　※指定医が在籍する施設で指定を受ける場合は不要

5.　母体保護法指定医師研修会受講証明書の原本（※申請書提出月の1年前以内のもの）
　　
　　（受講証の原本が未到着の場合､
　　　または　未受講の場合は様式7-2または3を記入し、添付下さい。）

　　（　様式7-2または3　PDF　）※R3.10月審査より変更点がありますので、上記をご確認ください

6.　医師免許証の写し

7.　母体保護法指定医師指定書の写し（直近に取得されたもの。他県でも可）

8.　研修症例実施報告書（様式１３）（指定医の取得歴がある場合不要）（　PDF　　Word　）

※症例については、研修機関及び連携施設での症例のみ使用できます。
　研修機関及び連携施設の確認は、施設のある都道府県医師会にご確認ください。
※「人工妊娠中絶手術」の「実施報告書NO」は指導医（指定医）が毎月報告している報告書NOです。
　特に記載していない場合は空欄でも構いません。

9.　様式8　承諾書/誓約書（　PDF　）
　　
　　※無床診療所の場合は提出（指定医が在籍する施設で指定を受ける場合は不要）

10.　審査料（35,000円）　
　　※地区医師会入会の場合は所属の地区医師会へ送金してください。

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【異動申請書に関する注意点】指定医更新のタイミング（偶数年10月審査）で県内の指定施設を異動される場合は、更新申請書（様式4）にて申請を行ってください。

また、上記以外の時期の審査へ申請される場合は、異動申請書（様式5）↓　をご提出ください。

【異動申請　提出書類】

※（注意）指定医不在の施設での取得は「新規申請」となります。
　 産婦人科の地区代表による「施設調査」を受ける必要があります。

1．様式5　異動申請書（　PDF　　Ward　）

2．千葉県医師会発行「母体保護法指定医師指定書」の写し（有効期限内のもの）

3．審査料（10,000円）

申請書提出先・審査料納付先は下記の通りです。

①地区医師会入会の場合→地区医師会へお送りください。
（送金先は、地区医師会にご確認ください。）

②地区医師会未入会の場合→千葉県医師会へお送りください。（送金先は、下記参照）
　※上記、「★母体保護法指定医師の申請について」に記載があります。

※注意
　異動前に地区医師会に入会していて、
　異動後に地区医師会未入会の場合は、審査委員長との面談が必要です。