千葉県産科婦人科医学会Chiba Association Of Obstetrics And Gynecology

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新着情報

【千葉県医師会より】 10月審査 新規申請用データ(申請提出締切 8/21(金) 締切))

会員専用

次回の「母体保護法指定医師審査会」は
10月1日(木)となっておりますので、
(指定は、千葉県医師会理事会での承認後となりますので、10月8日(木)以降を予定)

申請をされる方は、
8月21日(金)までに、下記申請書を

①地区医師会に入会される方は地区医師会へ(地区医師会一覧)
 ※審査料も地区医師会にてお支払いください。

または

②地区医師会に入会されない場合は千葉県医師会へ(HP
 ※母体保護法指定医師審査委員会の
  審査委員長と面談が必要となります。

お送りください。

取得にあたってのご相談は、下記宛お願いいたします。

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千葉県医師会地域医療課 
TEL:043-239-5473(千葉県産科婦人科医学会事務局兼任)

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★母体保護法指定医師の申請について( PDF )
 ※料金等はこちらのPDFをご確認ください。

★千葉県医師会母体保護法指定医師指定規程( PDF )


【新規申請 提出書類】

1.指定申請書(様式1)( PDF  Word )

※地区医師会への入会意思が無い等の事由により、
地区医師会会長からの意見欄へ、意見および押印をいただけません場合は、
審査委員長との面談が必要となります。 

 (※詳しくは規程の第4条(7)をご覧下さい)

2. 履歴書(様式2)( PDF  Word )
  ※記載例( PDF )

3. 日産婦学会専門医認定証の写し
  または
  技能に関する主任指導医(第11条2号)の証明書(様式3)( PDF  Word )                       ※日産婦学会専門医未取得の場合は、(様式3)をご提出ください

4. 施設の図面(平面見取り図)
  
  ※指定医が在籍する施設で指定を受ける 場合は不要

5. 母体保護法指定医師研修会受講証明書の原本(※申請書提出月の1年前以内のもの)
  
  (受講証の原本が未到着の場合
   または 未受講の場合は様式7-2または3を記入し、添付下さい。)( PDF )

6. 医師免許証の写し

7. 母体保護法指定医師指定書の写し(直近に取得されたもの。他県でも可)

8. 研修症例実施報告書(様式13)(取得歴がある場合不要)( PDF  Word )

9. 様式8 承諾書/誓約書( PDF )
  
  ※無床診療所の場合は提出する(指定医が在籍する施設で指定を受ける 場合は不要)

10. 審査料(35,000円) 
  ※地区医師会入会の場合は地区医師会へ送金

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